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Capítulo 7: Cardiología nuclear

(Continúa)

El uso de isótopos radiactivos también ha permitido hacer estudios que ofrecen una información tanto de la perfusión del miocardio; como de la función ventricular y de la viabilidad de las células miocárdicas. En efecto, se utilizan isótopos radiactivos que al llegar por la circulación coronaria a las células miocárdicas, penetran en ellas y de ahí puede ser captada la radiación que emiten por una cámara especial (gamma cámara) y dibujar la imagen del miocardio en diferentes posiciones, (Eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal). De esta manera se puede saber como la circulación coronaria perfunde el miocardio; así, si una arteria coronaria se encuentra obstruida en forma total, el área del miocardio que recibe circulación de dicha arteria termina por morir, o sea, se produce necrosis miocárdica (infarto del miocardio) y por lo tanto, la inyección de isótopos radiactivos llegarán a todas las células miocárdicas vivas y no a las células miocárdicas muertas, lo cual se manifestará como una zona que no capta el radioisótopo (defecto fijo). Por otro lado, cuando una o varias arterias coronarias se encuentren significativamente obstruidas, el isótopo radiactivo llegará en forma uniforme a todas las células miocárdicas, lo cual dará una imagen de perfusión normal y uniforme en todo el corazón (eje corto, eje largo vertical y horizontal), pero si la inyección del radioisótopo se lleva a cabo durante un esfuerzo máximo aparecerá un defecto de captación en el área o áreas en donde deja de perfundir el corazón por encontrarse obstruida (u obstruidas) una o varias arterias coronarias. La región afectada por la isquemia podrá reconocerse en las diferentes posiciones en las que se estudia la perfusión miocárdica; así cuando existe un infarto del miocardio, el gammagrama cardíaco perfusorio enseñará un defecto de captación del isótopo radiactivo tanto en el reposo como en el ejercicio en la misma zona (defecto fijo). Cuando existe insuficiencia coronaria por obstrucción arterial debido a placas de ateroma en una o varias arterias y dicha obstrucción es significativa el gammagrama perfusorio será normal durante el reposo y durante el ejercicio aparecerá un defecto de captación en el área miocárdica tributaria de dicha arteria (o arterias) (defecto reversible) que pondrá en evidencia el área miocárdica afectada por la isquemia y su magnitud e indirectamente las arterias obstruidas. Los isótopos radiactivos mayormente usados para este fin son el talio201 y el SESTA-MIBI, que es tecnesio99m unido a una molécula de la familia de los isionitrilos, y más recientemente la teboroxima.

El estudio de perfusión miocárdica es realizado generalmente en reposo y durante un esfuerzo físico o farmacológico debido a que la perfusión en reposo puede ser normal en un paciente con enfermedad coronaria aterosclerosa. Sin embargo, la reserva coronaria definida como la capacidad de aumentar el flujo coronario en respuesta a un incremento en la demanda metabólica está habitualmente disminuida, lo que hace que la perfusión empeore durante el esfuerzo. Generalmente, el esfuerzo físico se realiza en banda ergométrica, con el protocolo de Bruce. Para el estímulo farmacológico puede utilizarse dipiridamol, adenosina o dobutamina.

En la interpretación del estudio de cardiología nuclear se comparan las imágenes en reposo con aquellos en esfuerzo (para el MIBI) o el talio en esfuerzo con las imágenes de redistribución a las 4, 24 ó 48 horas.

INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES
Captación normal
Cuando existe una captación homogénea del radionúclido en el miocardio.
Toda disminución en la captación normal se llama defecto, y puede ser:
a) Defecto Jijo. Consiste en una disminución en la captación *iel radionúclido en una zona del miocardio sin cambios entre el reposo y el esfuerzo físico. Generalmente indica una cicatriz miocárdica (infarto del miocardio previo). Cuando se utiliza el talio 201, la captación del radionúclido puede mejorar a las 24 ó 48 horas después de haber sido aplicado, lo que constituye un indicador de viabilidad miocárdica.
b) Defecto reversible. Es cuando la captación miocárdica empeora durante el esfuerzo físico (al utilizar el MIBI) o mejora en la fase de redistribución del talio 201. Este patrón indica isquemia miocárdica.

Falsas positivas y negativas en la interpretación
Al realizar la interpretación de las imágenes debe tenerse en cuenta que existen diversos patrones de variación normal que pueden crear “defecto de perfusión”, los que hay que aprender a reconocer para no sobrediagnosticar la presencia de isquemia miocárdica. Los factores más importantes que con-dicionan estas imágenes falsas positivas son debidas a artefactos de movimiento y de atenuación durante la adquisición o a errores durante el pro-cesamiento de las imágenes. También existen otros factores que pueden condicionar que una imagen aparezca como normal cuando existe isquemia miocárdica importante.

1. Movimiento del paciente
Es una causa frecuente de artefactos originados durante la adquisición de las imágenes, afortunadamente fáciles de identificar. Los cambios que el movimiento origina en las imágenes tomográficas cardíacas dependen de la dirección del movimiento, el momento en que éste ocurre, si es abrupto o gradual y si el corazón regresa a su posición inicial. Estos movimientos pueden deberse a una respiración agitada, a movimientos de tórax o más frecuentemente a modificación en la posición del brazo y hombro. Se ha descrito un movimiento paulatino del corazón hacia arriba después de un ejercicio físico en la pared inferior, simulando una isquemia inferior.
El artificio de movimiento debe ser prevenido y reconocido por el técnico responsable del estudio. El paciente debe ser instruido para relajarse y respirar normalmente durante el estudio, así como para no moverse y debe ser observado continuamente durante la adquisición.
La mejor manera de reconocer un artefacto de movimiento es por inspección visual de las múltiples imágenes adquiridas, vistas en modo dinámi-co (cine).
Existen algoritmos en la computadora que nos ayudan a corregir estos defectos o nos permiten reconstruir las imágenes donde no hubo movimiento para obtener un estudio de buena calidad Otra alternativa es efectuar el estudio en posición prona que disminuye la posibilidad de este efecto artificial producido por el movimiento.

2. Actividad visceral abdominal superimpuesta
Se observa con mayor frecuencia al utilizar el MIBI debido a que su excreción se lleva a cabo principalmente a través del sistema hepatobiliar, lo que genera actividad importante en el hígado e intestino que puede crear imágenes artificiales de hipoperfusión, sobre todo, en la pared inferior. Esta actividad puede evitarse si se realiza la adquisición 60 min después de la inyección en reposo; 30 min después del esfuerzo físico o 60 min después de la estimulación farmacológica.

3. Artificios de atenuación por tejidos blandos
Debido a la mayor energía del MIBI, comparando con el talio, la atenuación por tejidos blandos es menor. Para reconocerlos es esencial hacer una inspección de las imágenes planares en cine. Principalmente ocurren en la pared anterior, debido a la atenuación que en el sexo femenino produce la glándula mamaria y en la pared inferior debido al diafragma, especialmente en el sexo masculino. En mujeres con glándulas mamarias de gran tamaño, la atenuación puede ocurrir no sólo en la pared anterior sino también con la lateral. El paciente obeso también puede presentar artificios de atenua-ción. Los defectos de atenuación en la pared inferior pueden ser evitados si la adquisición se hace en posición prona.

4. Aumento local de la actividad miocárdica
En ocasiones existe un incremento de la radiactividad en algún punto específico del miocardio, contra el cual se normaliza el resto de las paredes del corazón que hace que esa hiperactividad aparezca como normal y en el resto del miocardio como una disminución relativa en el número de cuentas.
Alguno de estos focos de hiperactividad pueden ser el músculo papilar anterior y posterior y la hipertrofia del septum.

5. Variaciones del ápex
La captación en el ápex puede encontrarse disminuida como consecuencia de un adelgazamiento anatómico normal sin que esto represente ningurta patología. Esto es más frecuentemente observado en el eje largo horizontal, nu njoibni aup íODtlKigoüsmaa zogxslkrl 2oJ

6. Patrones específicos
a) Bloqueo de rama izquierda. Produce una disminución de la perfusión en el septum.
b) Hipertrofia miocárdica, Está representada por una hipercaptación focal en alguna zona del miocardio. Puede observarse en la miocardiopatía hi-pertrófica, la hipertensión arterial o la enfermedad valvular.
c) Dextrorrotación y levorrotación cardíaca. Es poco frecuente. En presencia de dextrorrotación, el septum queda más cerca de la cámara de centelleo que la pared lateral, lo que resulta en un aparente defecto de perfusión lateral.
En el caso de levorrotación, la pared lateral se observa mejor creando un aparente defecto de perfusión en el septum.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR A TRAVÉS DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Existen algunos marcadores que indican mala función del ventrículo izquierdo. Entre los más conocidos están:
a) Indice pulmón I corazón. En pacientes con mala función ventricular izquierda existe una captación excesiva del talio o MIBI por el pulmón durante el ejercicio. Esta relación se establece entre la cantidad de radionúclidos en el pulmón dividida entre la cantidad presente en el miocardio.
b) Indice de cavidad del ventrículo izquierdo/pared miocárdica. Relaciona las cuentas que existen en la cavidad del ventrículo izquierdo con las cuentas en la pared miocárdica. A mayor grado de falla ventricular, el número de cuentas en la cavidad se reduce y por tanto el índitíe es menor.
c) Dilatación post-esfuerzo del ventrículo izquierdo. Se considera así cuando el diámetro del ventrículo izquierdo es mayor en el estudio en esfuerzo comparado con el estudio en reposo. Su presencia generalmente indica mala función ventricular secundaria a isquemia.

APLICACIONES CLÍNICAS
1. Diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica
En la actualidad con las técnicas modernas, la sensibilidad de la medicina nuclear para el diagnóstico de cardiopatía isquémica se encuentra por arriba de 90%. Se valora no sólo la presencia de car-diopatía isquémica sino la extensión y la gravedad de la misma, el número de vasos coronarios y el territorio coronario específico afectado. El diagnóstico de cardiopatía isquémica por los estudios de perfusión miocárdica tiene no sólo la ventaja de ayudar a decidir la estrategia terapéutica más adecuada para cada paciente.
La presencia de isquemia en los estudios de perfusión o de grandes defectos fijos está asociado con un aumento en el riesgo para la aparición de eventos coronarios en el futuro de la población estudiada.
Los enfermos con defectos reversibles tienen una mayor frecuencia de eventos coronarios durante el seguimiento, comparados con aquéllos con defectos fijos.
Por otra parte, la presencia de estudios normales de perfusión miocárdica con talio y MIBI, aun en población con cardiopatía isquémica bien reconocida, indica un buen pronóstico.
Los estudios de perfusión miocárdica en pacientes con isquemia crónica también son útiles para determinar si el tratamiento médico mediante angioplastía o cirugía ha sido efectivo o no, a corto y largo plazos, mediante la realización de estudios periódicos, valorando si los defectos de perfusión existentes con anterioridad al tratamiento han conservado la misma extensión y si existen cambios reversibles que señalen la aparición de isquemia, precisando su extensión y localización.

2. Diagnóstico de isquemia aguda
El estudio de perfusión miocárdica es muy útil en presencia de un síndrome isquémico agudo, -moa OS13UÍ23 na oibimo b na 10yürn an obiaiupsi Infarto agudo del miocardio Existen dos radionúclidos útiles para toma de imágenes en presencia de un infarto agudo del miocardio: el tecnecio 99 m pirofostato (Tc99 y P) y el anticuerpo antimiosina unido al indio111 El primero se ha utilizado durante muchos años aunque su aplicación clínica ha sido limitada. El radionúclido se localiza en el miocardio infartado. Su localización en el tejido necrótico depende de la perfusión regional, por la que la captación óptima ocurre dos o tres días después de la oclusión coronaria, probablemente debido a la limitación de perfusión en el tejido necrótico y desarrollo lento de flujo colateral. Sin embargo, algunos estudios han mostrado evidencia de que el pirofosfato puede unirse a tejido miocárdico isquémico y no necrótico. Ese es uno de los factores que ha limitado su utilización clínica en el infarto agudo. Su principal limitación ha sido su tendencia a ser negativo en enfermos con infarto agudo subendocárdico, que es el grupo que generalmente ofrece más duda diagnóstica.
El otro agente, anticuerpo antimiosina unido al indio111 es un marcador más específico de la necrosis miocárdica, dirigido contra la miosina. Generalmente es aplicado en las primeras 24 horas después del infarto, con toma de imágenes 24 a 48 horas después. La intensidad de su captación no correlaciona con el tamaño del infarto. Una de sus desventajas es que un estudio puede permanecer positivo por varias semanas, lo que potencialmente interfiere con la capacidad de reconocer un infarto nuevo de un antiguo.
La inyección de talio201 y Tc99 Sesta MIBI puede ser útil para valorar la localización y extensión del defecto de perfusión, siempre y cuando se tenga un estudio previo comparativo. De no ser así, un defecto de profusión que representa un infarto antiguo podría considerarse como reciente.

3. Pronóstico del enfermo con cardiopatía isquémica
Una de las mayores aplicaciones de los estudios de perfusión miocárdica es la estratificación del riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica. El valor pronóstico de los estudios de perfusión miocárdica ha sido bien demostrado, tanto en pacientes con infarto del miocardio previo o sin él. Este valor pronóstico es mayor que el obtenido a través de los datos clínicos, electrocardiográficos o angiográficos.
Los hallazgos centellográficos que indican un riesgo elevado son la presencia de grandes defectos fijos de prefúsión, múltiples defectos reversibles, un aumento de la captación del radionúlico por el pulmón, dilatación postesfuerzo del ventrículo izquierdo y una disminución del índice cavidad/pared miocárdica. Los enfermos con defectos reversibles tienen una mayor incidencia de eventos cardíacos durante el seguimiento. La cuantificación de la extensión, gravedad y grado de reversibilidad correlaciona con la presencia de eventos cardíacos. En un estudio hecho por Gibson en pacientes después de un IAM no complicado se observó que en presencia de un defecto fijo con talio se presentó sólo 6% de eventos cardíacos en el seguimiento,
mientras que aquellos con múltiples defectos con reversibilidad tuvieron 51% de eventos cardíacos.
Por otro lado, la presencia de un estudio de perfusión normal en enfermos con cardiopatía isquémica tiene un pronóstico muy favorable, con muy baja probabilidad de eventos cardíacos (muerte, reinfarto o angina inestable), con una tasa de mortalidad menor a 0.5% por año. A diferencia de la coronariografía, la cual ofrece información anatómica, los estudios de cardiología nuclear muestran la importancia funcional y pronostica de la enfermedad coronaria.

4. Valoración preoperatoria
Una aplicación clínica importante de los estudios de perfusión miocárdica es la evaluación preoperatoria de enfermos cardiópatas que tendrán una cirugía no cardíaca. La presencia de defectos reversibles en los estudios con talio o MIB1 ha sido encontrada como el indicador más importante para predecir un aumento en el riesgo de eventos cardíacos isquémicos perioperatorios.

5. Valoración de la función ventricular
La función ventricular puede ser valorada a través de dos procedimientos: la técnica de primer paso y la ventriculografía en equilibrio, las cuales son expuestas a continuación:

a) Técnica de primer paso.
En este procedimiento se analiza el tránsito en la circulación (incluyendo la cámara cardíaca) de un radionúclido (generalmente tecnecio) administrado en un bolo intravenoso. El estudio debe ha-cerse inmediatamente después de la inyección y en los 15 a 30 seg siguientes. El bolo es separado temporal y anatómicamente en cada ventrículo por lo que la función ventricular puede ser medida de manera independiente en cada uno de ellos.
El MIBI puede ser utilizado en el estudio, lo cual permite valorar no sólo la función ventricular sino también la perfusión miocárdica.
b) Ventriculografía en equilibrio.
En esta técnica se marcan los eritrocitos con tecnecio y se sincronizan
las imágenes con el ECG para  definir la relación temporal entre la imagen nuclear y los componentes volumétricos del ciclo cardíaco. Se obtienen imágenes de cientos de latidos cardíacos, los cuales son promediados y analizados respecto a las diferentes fases del ciclo cardíaco. Deben tomarse imágenes en 3 posiciones (oblicua anterior izquierda, anterior y lateral izquierda) que permitan el análisis de la movilidad segmentaria en todas las paredes del ventrículo izquierdo.
La movilidad se reporta como normal, ligera o importante hipocinesia,acinesia y discinesia. Ambas técnicas de medición de la función ventricular pueden ser realizadas en reposo y en ejercicio. Normalmente, la función ventricular debe mejorar con el esfuerzo; una cada de la fracción de expulsión (FE) de al menos 5% durante el ejercicio es considerado como anormal. Los valores normales de la FE del ventrículo izquierdo con la técnica en equilibrio es por arriba del 50% y con la del primer paso mayor a 55%. La FE normal del ventrículo derecho debe ser mayor del 40%.

Con ambos procedimientos se analiza la función sistólica de los ventrículos izquierdo y derecho, la fracción de expulsión global y regional de ambos ventrículos, el tamaño y volumen ventricular, la movilidad segmentaria y la función diastólica. Para la medición de la función diastólica es de más utilidad la ventriculografía en equilibrio. Una serie de medidas ha sido utilizada para evaluarla, siendo las más útiles el índice de llenado máximo y el tiempo necesario para alcanzar el llenado máximo.

APLICACIÓN CLÍNICA E LA MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR

a) Insuficiencia cardíaca.
Nos permite diferenciar la disfunción ventricular sistólica de la diastólica. La causa de la insuficiencia cardíaca puede ser inferida dependiendo del grado de compromiso del ventrículo izquierdo y derecho así como por la presencia de trastorno global o segmentario de la movilidad. Un trastorno global sugiere miocardiopatía dilatada, mientras que un trastorno segmentario orienta hacia cardiopatía isquémica. Este procedimiento es muy útil para demostrar falla ventricular condicionada por la doxorrubicina en enfermos que reciben quimioterapia con este agente.

b) Pronóstico
En enfermos con cardiopatía isquémica, principalmente infarto agudo