La hemostasia

Normalmente la sangre circula libremente por los vasos sanguíneos y si ocurre un evento inesperado, como la ruptura de la continuidad del endotelio vascular, se desencadena un mecanismo protector que impide una pérdida exagerada de sangre. En cuestión de segundos, la sangre líquida se transforma en un coágulo sólido y resistente que evita el sangrado.

La hemostasia es el resultado final de una serie de acontecimientos fisiológicos relacionados entre sí, pero no necesariamente interdependientes. Se reconoce que juega un papel importante la pared vascular (fase vascular), ya que al ocurrir una lesión en su integridad se produce una vasoconstricción refleja inmediata y temporal que coopera para iniciar la hemostasia. Por otra parte, las plaquetas (fase celular o plaquetaria) reconocen y son atraídas hacia el área lesionada para formar un tapón en pocos segundos. Al mismo tiempo se activan en forma intrínseca y extrínseca los llamados factores de la coagulación (fase plasmática o fluida) que, por mecanismos enzimáticos, en cuestión de segundos transforman al fibrinógeno en fibrina, estableciendo un coágulo que cierra eficazmente el vaso y facilita su reparación. El coágulo de fibrina es eliminado mediante el sistema de fibrinólisis fisiológica una vez que la cicatrización del vaso es lo suficientemente estable. Por otra parte, y para limitar que el coágulo se propague por el sistema vascular, entran en juego varios mecanismos fisiológicos que evitan la trombosis patológica, constituidos por un complejo de proteínas antitrombóticas que regulan o controlan la tendencia a la trombosis; su deficiencia se traduce en un estado hipercoagulable o de trombofilia.

Las plaquetas son producidas por los megacariocitos de la médula ósea, no poseen núcleo y circulan en una cantidad de 150,000 a 400,000/mm3 (150-400 x 109/L), siendo su vida media de 7-9 días. Estas células pueden adherirse al sitio de la lesión vascular; también son capaces de agregarse para formar un tapón hemostático y de secretar sustancias que aumentan la agregación plaquetaria, además de que provocan y amplifican la respuesta de la fase plasmática de la coagulación. Las plaquetas interaccionan con los factores de la coagulación, en especial con el factor conocido como von Willebrand, el cual aumenta la adhesión y agregación plaquetarias. La reducción de la cantidad de plaquetas circulantes (trombocitopenia) se asocia potencialmente con hemorragia cuando la cuenta cae por debajo de las 30,000/mm3; por otra parte, su exceso, como en el caso de la trombocitemia esencial, puede producir trombosis. La disminución en la calidad de las funciones plaquetarias puede provocar hemorragia, tal como sucede en la tromboastenia de Glanzmann, o cuando el enfermo recibe aspirina, ya que ésta disminuye la agregación plaquetaria. En la enfermedad de von Willebrand la reducción de este factor provoca una deficiencia en la agregación y adhesión de las plaquetas, lo cual se traduce en hemorragia, especialmente durante un acto quirúrgico.

En la fase plasmática de la coagulación intervienen proteínas con capacidad enzimática, que al ser activadas durante una hemorragia transforman al fibrinógeno en fibrina, constituyendo un coágulo que detiene el sangrado. En ello intervienen las plaquetas y la fase vascular, participando esta última básicamente con una vasoconstricción que aproxima la zona lesionada y disminuye el flujo de sangre, además de exponer colágena y secretar sustancias que cooperan con la fase plaquetaria y plasmática para la formación del coágulo.

Estudios especiales en el paciente con hemorragia

Cuando las pruebas iniciales selectivas demuestran alguna alteración, el médico debe determinar específicamente la alteración de la hemostasia que sufre el paciente. En algunas ocasiones los estudios iniciales son normales, pero es posible que el cuadro clínico sugiera la necesidad de llevar a cabo algún estudio complementario; por ejemplo, algunas veces la enfermedad de von Willebrand puede pasar inadvertida si sólo utilizamos los estudios de rutina iniciales, mismos que pueden resultar normales. Los estudios especiales incluyen: agregometría plaquetaria; determinación de factores; productos de fragmentación del fibrinógeno y dímeros D. Comúnmente, estos estudios especiales suelen ser suficientes para determinar la inmensa mayoría de los defectos hemostáticos en el paciente con hemorragia anormal.

Agregometría plaquetaria

Las plaquetas se agregan unas con otras en las fases iniciales del proceso hemostático, por lo que un defecto grave en esta etapa se asocia con hemorragia potencial, mientras que la hiperagregación puede producir o facilitar la trombosis. El proceso de agregación se estudia en el laboratorio utilizando sustancias con capacidad agregante, como ADP, epinefrina, colágena y ristocetina. El método empleado generalmente es el de turbidimetría.

Determinaciones específicas o identificación de factores deficientes

En caso de observar anormalidades definidas en los estudios iniciales, o si la sospecha clínica es alta, se requiere cuantificar un factor plasmático específico. La medición del factor, o de su inhibidor, es difícil de realizar debido al cuidado requerido para preparar los reactivos y ejecutar los procedimientos. Los resultados confiables se obtienen sólo en laboratorios que realizan estas pruebas de manera frecuente.

Productos de fragmentación del fibrinógeno (PFF)

Normalmente la fibrina que se produce en el cuerpo es retirada mediante el mecanismo del sistema fibrinolítico. La fibrinolisis resulta de la acción de una proteasa: la plasmina, la cual usualmente no se detecta en la circulación. El plasminógeno, precursor de la plasmina, está en circulación, transformándose en plasmina por la acción de activadores y también puede ser frenado por la acción de inhibidores, como la anti-plasmina alfa2. La plasmina fragmenta tanto al fibrinógeno como a la fibrina, generando así los PFF, mal llamados por algunos productos de "degradación" del fibrinógeno. La actividad exagerada del sistema fibrinolítico puede producir hemorragias; sin embargo este evento es un fenómeno poco frecuente en la práctica clínica. La fibrinolisis patológica puede ser primaria o secundaria; la primera es extremadamente rara y la segunda suele ser secundaria a un fenómeno conocido, como la coagulación intravascular diseminada. En el laboratorio se sospecha esta patología en pacientes gravemente enfermos, con tendencia exagerada al sangrado: sepsis, cáncer diseminado, politraumatismos, accidente ginecobstétrico grave, etcétera.

Otras pruebas que evalúan la fibrinólisis

Determinación de dímeros D (D-D). Este estudio es más específico para demostrar fibrinolisis secundaria y trombosis; suele ser positivo en los casos de coagulación intravascular diseminada y trombosis reciente extensa.

Lisis de euglobulinas. En esta prueba se observa durante cuánto tiempo se mantiene formado un coágulo de sangre total o de plasma, incubado a 37 ce, con el resto de sus euglobulinas, que es la fracción del plasma que contiene plasminógeno y sus activadores. Si ocurre una dilución temprana del coágulo (generalmente antes de 60 min) esto significa que existe actividad fibrinolítica. La prueba puede ser positiva en los casos de fibrinolisis primaria o secundaria. Sin embargo, en la opinión de los autores es un estudio anticuado y poco confiable para tomar decisiones, que ha sido superado por otras opciones en el estudio de laboratorio de la fibrinolisis. Esta prueba tiende a ser abandonada.

Monómeros de fibrina. Esta prueba se ha utilizado para detectar la actividad fibrinolítica exagerada. Los monómeros se cuantifican mediante precipitación por sulfato de protamina o etanol. Indican la generación de fibrina. Se incrementan durante la CID y en enfermedades trombóticas agudas en general. Esta prueba también tiende a ser substituida por otros estudios más específicos, como los productos de degradación del fibrinógeno y los dímeros D-D.