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Citometría hemática

El término citometría hemática (CH) es más adecuado que el de biometría hemática para referirse a la medición de las células de la sangre (citos, célula; metros, medida; haema, haematos, sangre). La CH es probablemente el estudio de laboratorio más solicitado, junto con el examen general de orina y la llamada "química sanguínea".

Desafortunadamente, la información que proporciona la CH es subutilizada, pues muchos médicos se limitan a usar sólo las cifras de hemoglobina, la cuenta de leucocitos, el número de glóbulos blancos "en banda" y, en ocasiones, la apreciación de las plaquetas. La interpretación correcta de toda la información que ofrece una CH permite establecer sospechas diagnósticas definidas sobre la enfermedad que causa las alteraciones y ahorrar al médico y al paciente tiempo, esfuerzos, e incluso erogaciones económicas. La interpretación correcta de la CH supone el análisis detallado de cada uno de los datos que informa, los cuales pueden dividirse en tres grupos: datos de la serie roja; de la serie blanca y de la serie trombocítica. Idealmente, la medición de todos los parámetros e índices eritrocíticos debe hacerse empleando contadores de partículas por citometría de flujo.

SERIE ROJA
Los datos que informa la CH para la serie roja son:

Hemoglobina (Hb). La Hb se mide en gramos por decilitro (g/dL) y representa la cantidad de esta proteína por unidad de volumen. Este parámetro debe ser el único que se emplee para definir si hay o no anemia, es decir, sólo si las cifras de hemoglobina son inferiores a los valores normales se puede asegurar que existe anemia. Las cifras "normales" o "de referencia" de la hemoglobina son variables y dependen de: edad, sexo, altura del sitio de residencia, etcétera. A la altura de la Ciudad de México (2,240 m sobre el nivel del mar), las cifras inferiores normales de hemoglobina en adultos sanos son de 12.5 g/dL para mujeres y de 15.5 g/dL para varones. Las cuantificaciones de Hb inferiores a las mencionadas permiten establecer el diagnóstico de anemia. Asimismo, las cifras de hemoglobina superiores a 16.6 g/dL para mujeres y 19.5 g/dL para varones permiten establecer el diagnós-tico de eritrocitosis, a la altura de la Ciudad de México. El término de policitemia debe reservarse para situaciones en las que, además de eritrocitosis, haya leucocitosis o trombocitosis; por tanto, el término de policitemia secundaria, por ejemplo, a hipoxemia crónica es incorrecto y debe sustituirse por el de eritrocitosis secundaria a hipoxemia crónica.

Hematócrito (Ht). Se mide en porcentaje (%) y representa la proporción de eritrocitos en el total de la sangre. Este parámetro está en desuso y no debe emplearse para establecer la existencia de anemia. Los valores normales del hematócrito dependen también del sexo, edad y altura del sitio de residencia. Como este parámetro eritrocítico no se mide directamente por los citómetros de flujo, sino que se calcula a partir de la medición del número de eritrocito s y del volumen globular medio, es un parámetro con menor precisión y exactitud que la Hb y el número de eritrocitos.

Número de glóbulos rojos (GR). Se mide en millones por microlitro (millones/f,.lL). Su valor normal depende también de los factores señalados para los otros dos parámetros eritrocíticos (Hb y Hct). Para la altura del Altiplano Mexicano, los valores de referencia en adultos son: en varones de 5.0 a 6.3 millones/f,.lL; en mujeres de 4.1 a 5.7 millones/f,.lL. El empleo actual de contadores de partículas por citometría de flujo permite calcular con gran exactitud este parámetro eritrocítico. Cuando no se cuenta con citómetro de flujo para hacer la medición del número de GR, es preferible no proporcionar este dato, dado el margen de error tan grande de la cuantificación con métodos manuales.


Hemoglobina corpuscular media (HCM). Se expresa en picogramos (pg) y representa la cantidad promedio de hemoglobina en cada eritrocito. Los citómetros de flujo determinan este índice dividiendo la Hb entre el número de GR y multiplicando el cociente por 10. En virtud de que este índice se calcula a partir de dos datos obtenidos directamente por la citometría de flujo, se trata de un índice muy confiable. A la altura de la Ciudad de México, los valores de referencia de la HCM son de 27 a 34 pg. Este índice debe ser el único que se emplee para referirse a la cantidad de hemoglobina contenida en cada eritrocito: se hablará de hipocromía o normocromÍa cuando el valor de la HCM sea subnormal o normal, respectivamente. La asociación de un valor subnormal de HCM (hipocromía) con un valor subnormal de VGM (microcitosis) permite establecer la entidad de microcitosis e hipocromía, que puede acompañarse o no de anemia. En la República Mexicana, la causa más frecuente de anemia microcítica hipocrómica es la deficiencia de hierro, seguida de la talasemia, siendo la primera 11 veces más frecuente que la última.

SERIE TROMBOCÍTICA

En la CH, son tres los datos que se informan para la serie trombocítica: número de plaquetas, histogramas de distribución de los volúmenes plaquetarios y morfología plaquetaria.

Número de plaquetas (PLT). Las cifras de referencia de la cuenta plaquetaria se hallan entre 150 y 500 x 109/L (150,000 a 500,000 fl..1L). 
Causas de trombocitopenia: púrpura autoinmune; leucemia aguda; hipoplasia medular; mieloptisis; anemia perniciosa; hiperesplenismo; púrpura trombótica trombocitopénica; transfusiones sanguíneas; endocarditis infecciosa; septicemia; tifo; lupus eritematoso generalizado; radiaciones ionizantes; medicamentos citotóxicos, etcétera.

Causas de trobocitosis: padecimientos malignos; síndromes mieloproliferativos (como policitemia vera, leucemia mieloide crónica, trombocitosis primaria); estado postesplenectomía; padecimientos autoinmunes (artritis reumatoide); anemia por deficiencia de hierro; infecciones agudas; pancreatitis crónica; cirrosis hepática, etcétera. Es muy importante no dejar pasar inadvertida una trombocitosis inexplicable, dado que puede ser una manifestación inicial de una neoplasia maligna.

LAS PLAQUETAS

En la citología hemática, son tres los datos que se informan para la serie trombocítica: número de plaquetas, histogramas de distribución de los volúmenes plaquetarios y morfología plaquetaria.

1- Número de plaquetas (PLT)

Las cifras de referencia de la cuenta plaquetaria se hallan entre 150 000 a 500 000/μl.

Las causas de trombocitopenia son: púrpura autoinmune, leucemia aguda, anemia aplástica, mieloptisis, anemia perniciosa, hiperesplenismo, púrpura trombótica trombocitopénica, transfusiones sanguíneas, endocarditis infecciosa, septicemia, tifo, lupus eritematoso generalizado, radiaciones ionizantes, medicamentos citotóxicos, etcétera. Cuando la cuenta plaquetaria se encuentra por encima de 500 000/μl. 
Se habla de trombocitosis, cuyas causas son también múltiples: padecimientos malignos, sÍndromes mieloproliferativos (policitemia vera, leucemia mieloide crónica, trombocitosis primaria), estado postesplenectomia, padecimientos autoÍnmuunes (artritis reumatoide), anemia por deficiencia de hierro, infecciones agudas, pancreatitis crónica, cirrosis hepática, etcétera. Es muy importante no dejar pasar inadvertida una trombocitosis inexplicable dado que puede ser una manifestación inicial de una neoplasia maligna.

2- Volumen plaquetario medio

Los valores normales del volumen plaquetario medio (VPM) se hallan entre 8 y 12 fl; el VPM es inversamente proporcional a la cuenta de plaquetas (PLT). 
Teniendo en cuenta el VPM y la PLT, es posible hacer cinco categorías de trastornos plaquetarios:

a) PLT disminuida con VPM alto: trombocitopenia autoinmune, toxemia gravídica, síndrome de Bernard Soulier;
b) PLT disminuida con VPM bajo: anemia aplástica, anemia megaloblástica, tratamiento con quimioterapia, hiperesplenismo, síndrome de Wzskott-Aldrich; 
c) PLT normal con VPM aumentado: talasemia, mielofibrosis, mielodisplasia; d) PLT alta con VPM normal: trombocitosis reactiva; e) PLT alta con VPM alto: leucemia mieloide crónica, esplenectomÍa.

3- Morfología de las plaquetas

Además del recuento de plaquetas y de la obtención del histograma de distribución de los volúmenes de las mismas, es necesario hacer la observación microscópica de éstas en extendidos de sangre periférica. Los citómetros de flujo pueden dar datos equivocados cuando se forman grumos de plaquetas, por ejemplo: dado que el volumen de un grumo de plaquetas es alto, el citómetro lo registra como una célula de mayor tamaño y que puede originar una PLT falsamente disminuida. La observación del frotis permite establecer la presencia de grumos plaquetarios. En los padecimientos en donde se produce fragmentación eritrocítica, las porciones menores a 20 fl son clasificadas por el citómetro de flujo como plaquetas, produciéndose así PLT falsamente elevadas; sólo la observación microscópica del extendido de sangre permite establecer la existencia de esta situación; los fragmentos de los blastos en las leucemias agudas o crónicas, pueden causar un efecto similar. La observación de las plaquetas en el extendido de sangre permite confirmar también la existencia de micro o macrotrombocitos.

LOS LEUCOCITOS

Causas de leucocitosis 
(más de 12 x 109/ L glóbulos blancos).

INFECCIONES AGUDAS LOCALIZADAS

Neumonías, meningitis, abscesos, amigdalitis, apendicitis Generalizadas: 
Fiebre reumática aguda, septicemia, cólera, endocarditis infecciosa

INTOXICACIONES

METABÓLICAS:

Uremia, acidosis, toxemia gravídica, gota aguda Otras: 
Envenenamiento por químicos o venenos (mercurio, veneno de arácnido, adrenalina)

HEMORRAGIA AGUDA 
HEMÓLISIS AGUDA 
PADECIMIENTOS MIELO O LINFOPROLIFERATIVOS 
Leucemias crónicas

Leucemias agudas 
Policitemia vera 
Mielofibrosis/metaplasia mieloide agnogénica Otros

NECROSIS TISULAR

Infarto del miocardio Necrosis de tumores Quemaduras Gangrena 
Necrosis bacteriana

CONDICIONES FISIOLÓGICAS


  1. Tensión emocional Trabajo de parto Menstruación

LOS EOSINÓFILOS

Causas de eosinofilia 
(más de 0.5 x 109/l eosinófilos). 

ENFERMEDADES ALÉRGICAS Asma  brqnquial 
Fiebre de heno
Urticaria

INFESTACIONES POR PARÁSITOS Triquinosis 
Hidatidosis 
Larva migrans
Uncinariasis

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
 Escarlatina

PADECIMIENTOS CUTÁNEOS   
Pénfigo , Dermatitis herpetiforme

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES 
Gastroenteritis eosinofílica Enteritis regional 
Colitis ulcerosa crónica inespecífica

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Síndrome hipereosinofílico Leucemia mieloide crónica Policitemia vera 
Enfermedad de Hodgkin Anemia perniciosa

  1. OTRAS 
    Poliarteritis nodosa Tumores ováricos
    Endocarditis fibroplástica de LOffler 
    Intoxicación por fósforo Picadura de arácnido

LOS MONOCITOS

 Cuando la cuenta absoluta de monocitos excede de 500/~L (0.5 x lQ9/L) se habla de monocitosis, cuyas causas son: leucemias; tuberculosis; metaplasia mieloide agnogénica; policitemia vera; enfermedad de Hodgkin; linfomas malignos; tesaurismosis; recuperación de daño medular por radiaciones o medicamentos; paludismo; kala-azar; tripanosorniasis; rickettsiasis; endocarditis infecciosa; brucelosis; colitis ulcerosa; enteritis regional; sarcoidosis; padecimientos autoinmunitarios, etcétera. La tuberculosis es probablemente la única causa de leucoblastosis y leucoeritroblastosis monocíticas.

LOS LINFOCITOS

 Las causas de linfocitosis son varias, casi todas infecciosas Las formas extremas de linfocitosis no leucémica constituyen parte de las reacciones leucoblásticas, leucoeritroblásticas  y linfoides. Algunas infecciones virales que causan linfocitosis pueden hacer aparecer en la sangre periférica linfocitos "atípicos", "irritativos", "virocitos", etcétera. La mayoría de estos linfocitos "atípicos" o "virocitos" son linfocitos B, estimulados habitualmente por el proceso infeccioso viral o por la respuesta inmunitaria secundaria. Es importante establecer la diferencia entre estas células reactivas y los blastos, ya que la presencia de estos últimos en la sangre periférica es casi patognomónica de leucemia aguda.

  1. Linfocitosis
     Las causas de linfocitosis son varias, casi todas infecciosas. Las formas extremas de linfocitosis no leucémica constituyen parte de las reacciones leucoblásticas, leucoeritroblásticas linfoides. Algunas infecciones virales que causan linfocitosis pueden hacer aparecer en la sangre periférica linfocitos "atípicos", "irritativos", "virocitos", etcétera. La mayoría de estos linfocitos "atípicos" o "virocitos" son linfocitos B, estimulados habitualmente por el proceso infeccioso viral o por la respuesta inmunitaria secundaria. Es importante establecer la diferencia entre estas células reactivas y los blastos, ya que la presencia de estos últimos en la sangre periférica es casi patognomónica de leucemia aguda. Causas de linfocitosis (más de 5 x 109/L linfocitos).

Infecciosas:

Por virus:
Varicela
Tos ferina
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis
Parotiditis
Rubéola


Por otros agentes:
Tuberculosis
Brucelosis
Sífilis
Toxoplasmosis


Otras:
Leucemia linfática crónica
Tirotoxicosis
Neutropenia con linfocitosis relativa

  1. Linfocitopenia  
    La linfocitopenia se refiere a la disminución de linfocitos por abaja de los niveles normales. El número normal de linfocitos en el adulto es de 1.000-4.800/ml y en niños menores de 2 años de 3.000-9.500/ml. A la edad de 6 años, el límite inferior de la normalidad es 1.500/ml.

Genéticas: La linfocitopenia puede ser hereditaria como sucede en la  linfocitopoyesis ineficaz por alteración de las células progenitoras, el  síndrome de Wiskott-Aldrich y la  deficiencia de adenosina de aminasa y de purina-nucleósido-fosforilasa.

Infecciosas: Enfermedades virales,  escencialmente en el sida se observa con mayor frecuencia la linfocitopenia siendo resultado de la destrucción de las células T CD4+ infectadas con el VIH. Algunas enfermedades bacterianas pueden cursar con linfocitopenia.

Yatrógenas: El uso de quimioterapia citotóxica, radioterapia y administración de globulina antilinfocítica. El tratamiento prolongado de los pacientes psoriásicos con psoraleno y radiación ultravioleta puede destruir las células T. Los corticoides pueden provocar linfopenia al inducir destrucción celular.

Enfermedades autoinmunes: Esclerosis sistémica, Dermatomiositis  Lupus eritematoso diseminado, Artritis reumatoide, miastenia gravis Síndrome de Sjôgren