Capítulo 13: Menopausia
(Continúa)
Transición hormonal y metabólica en la menopausia y senescencia.
Dres. Arturo Zárate, Renata Saucedo y Lourdes Basurto
Función ovárica.
En la etapa reproductiva, se mantiene una conexión precisa y secuencial entre el cerebro, la adenohipófisis y el ovario mediante un sistema de señales interdependientes que aseguran finalmente la regularidad de la esteroidogénesis y la ovulación. Esto se consigue en una descripción muy general, porque el núcleo arcuato localizado en el hipotálamo actúa como un marcapaso que determina que la secreción de la neurohormona estimuladora de gonadotropinas (GnRH) se realiza en pulsos de cierta magnitud y frecuencia, lo cual es indispensable para que los gonadotropós de la adenohipófisis sinteticen y liberen las dos gonadotropinas (FSH y LH) también de manera pulsátil, rítmica y secuencial (Fig. 1).
Fig. 1. La GnRH se libera del núcleo arquato hipotalámico en forma pulsátil y viaja a través de la circulación porta-hipofisiaria hasta alcanzar el gonadotropo para estimular la secreción de FSH y LH, que también son liberadas en forma pulsátil y rítmica, para ejercer su acción nivel ovárico. En respuesta el ovario produce esteroides, particularmente estradiol (E2), que a su vez modulan la secreción de GnRH, LH y FSH. En forma adicional el ovario también secreta inhibina y folistatina que actúan a nivel hipotalámico.
De esta manera el ovario trabaja correctamente y a su vez envía los mensajeros que actúan sobre el hipotálamo y la adenohipófisis y completan en círculo de autoregulación o “feed-back”. Por otra parte los neurotrasmisores cerebrales modulan la acción de los esteroides ováricos sobre el núcleo arcuato para regular la secuencia y ritmo de la secreción de GnRH en forma directa sobre el gonadotropo. El estradiol proveniente del ovario, es el principal factor que controla la liberación de LH ya que la FSH queda bajo el mando de la Inhibina que es una proteína que también se secreta por el ovario. Un asincronismo entre todos estos mensajeros interrumpe la regularidad de la interconexión gonadal-cerebral.
Hasta recientemente se había aceptado que la menopausia era provocada por un agotamiento del aparato folicular ovárico,
(Tabla 1. Cantidad de folículos ováricos primordiales en la mujer).
| Etapa | Número |
| Fetal (semana 20) | 10 M |
| Nacimiento | 1 M |
| Pubertad | 300 mil |
| Perimenopausia | 100 |
que llevaba progresiva y simultáneamente a la deficiencia hormonal gonadal, en particular de estrógenos, pero existe la sospecha de que el cerebro en el sitio en donde se presentan las primeras modificaciones del proceso ya que aparece una irregularidad en el tipo y calidad de secreción de GnRH, oscilaciones profundas en la secreción de FSH y LH con una subsecuente alteración en los productos gonadales (Fig. 2).
Fig. 2. Se representa el patrón de secreción de la FSH y LH durante las etapas reproducía y posmenopáusica. En la etapa premenopáusica se observa la pulsatilidad y ciclicidad en los picos de secreción tanto de FSH como LH. Durante la etapa posmenopáusica estos se pierden y predomina la secreciòn de FSH. En la parte superior se muestra el ritmo circadiano de secreciuòn de LH (panel claro corersponde a dia y sombreado a noche).
La menopausia es precedida de un periodo de transición denominado pre menopausia. En este periodo existe una disminución progresiva de la función ovárica que se caracteriza por alteraciones menstruales y ciclos anovulatorios. (Fig. 3).
Fig. 3. Se representan las características principales de la etapa reproductiva y posmenopáusica.
En el periodo premenopáusico se presenta una insensibilidad progresiva de las gonadotropinas en la que pueden distinguirse tres etapas. En la primera, la FSH comienza a elevarse y la fase folicular se acorta. En la segunda fase, se hace más evidente la ineficiencia de la FSH para estimular la maduración folicular, y aparece una mayor concentración de FSH; de manera colateral la ovulación es irregular y cuando llega a formarse el cuerpo lúteo, tiene un duración irregular que hace que se incremente el estradiol y disminuya la progesterona. En esta tercera fase se incrementa la LH y los ciclos menstruales se alargan.
Desde el punto de vista clínico la peri menopausia se manifiesta por trastornos menstruales que se asocian o son precedidos por bochornos, modificaciones en el sueño y trastornos afectivo-emocionales (Tabla 2).
| • Decremento del número de folículos |
| • Reclutamiento folicular irregular en cada ciclo menstrual |
| • Disminución de la inhibina |
| • Elevación de la concentración de FSH |
| • Secreción irregular de estradiol-170 |
| • Formación defectuosa del cuerpo lúteo. |
| • Ciclos anovulatorios frecuentes |
| • Amenorrea permanente marca el inicio de la menopausia |
Tabla 2. Características principales en la transición menopáusica entre los 40-50 años).
La medición de los niveles circulantes de estradiol, LH y FSH muestra resultados muy variables y por ello no tienen utilidad clínica para determinar el grado de función. Tradicionalmente se ha aceptado que la característica de esta etapa es una elevación de las gonadotropinas y un descenso del estradiol, pero esto es variable. El hipoestrogenismo afecta de manera sistémica, afectando funciones de algunos aparatos y proceso metabólicos, por lo cual resulta difícil distinguir cuando las manifestaciones son debidas al déficit hormonal y cuanto al envejecimiento per se.
Efecto sobre el eje somato trópico (somatopausia)
La síntesis y secreción de hormona de crecimiento (GH) por el lóbulo anterior de la hipófisis se regula por dos hormonas hipotalámicas con acción contraria, una estimuladora (GHRH) y una supresora (somatostátina), pero existen otros factores que también influyen en la secreción de GH, que son la ingestión de alimentos, el estrés, y el sueño. La GH se produce en mayor cantidad durante el periodo de sueño y se secreta en forma de pulsos regulares; una vez que llega al hígado estimula la producción de otra hormona que debido a su acción semejante a la insulina, se le denomina “factor insulinoide I (IGF-I) o somatomedina. Esta última es la que posee el efecto biológico sobre otros tejidos. La GH se trasporta en la circulación por medio de un acarreador que es un fragmento del mismo receptor celular de la GH. La IGF 1 puede actuar directamente sobre el folículo ovárico y de esta manera intervenir en la esteroidogenesis y la ovulación. La concentración de GH y IGF 1 decrece en la menopausia lo cual se manifiesta clínicamente por cambios en la distribución de la grasa corporal y en el tono muscular, así como perdida de la estructura ósea. A esto se le ha dado denominado somatopausia.
Efecto sobre las adrenales (Adrenopausia)
Las dos capas de la corteza suprarrenal, la fascicular y reticular, que trabajan bajo el control de la ACTH son las que sintetizan cortisol y las hormonas “sexuales”. El cortisol es una hormona vital y aparentemente no se modifica en la menopausia, pero si se presenta un decremento en la producción dehidroepiandrosterona (DHEA). La DHEA es un sustrato para la formación, primero de andrógenos y después de estradiol, por ello un decremento en la función suprarrenal empeora el climaterio. Existen algunos reportes mostrando que la administración por vía oral de DHEA se acompaña de aumento en el tono y masa muscular, sensación de bienestar y mejoramiento de la actividad sexual. De todas maneras aún existe controversia en la existencia de una adrenopausia.
Efecto sobre la tiroides (Tiroidopausia)
Se ha estimado que cerca del 10% de las mujeres que llegan a la menopausia pueden desarrollar hipotiroidismo por un mecanismo que implicaría alteración en la autoinmunidad; esta misma explicación se ha utilizado para explicar la mayor prevalencia de diabetes 2. También se ha encontrado que una mujer con hipotiroidsimo declarado, empeora cuando llega a la menopausia y que la terapia con estrógenos mejora la sintomatología. Estas observaciones se han tomado como base para recomendar el estudio de la función tiroidea para la detección de trastorno en la menopausia.
Neurotrasmisores e hipoestrogenismo
Las manifestaciones emotivas, sentimentales, cognoscitivas , en la memoria, actitud sexual y desempeño se han asociado con la desregulación entre los estrógenos y los neurotransmisores que se encuentran en el cerebro. También se ha mencionado que un cambio en el nivel circulante de estrógenos altera la regulación de la amígdala, el hipocampo y el hipotálamo. Los neurotransmisores que muestran una mayor proporción de cambios en su concentración son la serotonina, las endorfinas, la oxitocina, la norepinefrina, la dopamina, e incluso la acetilcolina, y el acido gamma-amino butírico. El estradiol interviene en la síntesis de neurotransmisores, recaptura de los mismos y la actividad enzimática sináptica. .
Metabolismo de glucosa, insulina y lípidos
La intolerancia relativa a los carbohidratos que se observa durante la senescencia se ha relacionado por una respuesta disminuida de las células del páncreas, asociada a una resistencia periférica a la acción de la insulina. En la mujer posmenopáusica se ha observado una incremento de la resistencia a la insulina y también se ha demostrado que la terapia sustitutiva con estrógenos reduce lo niveles circulantes de insulina y mejora el estado de resistencia periférica.
Es conocido de igual forma que la menopausia se acompaña de aumento del riesgo cardiovascular. Durante la etapa reproductiva la enfermedad coronaria tiene una menor incidencia en la mujer, sin embargo posterior a ella la diferencia entre el hombre y la mujer disminuye y prácticamente se iguala en la etapa senil. Estas diferencias pueden explicarse por la acción de los estrógenos sobre los lípidos y otras funciones como es su acción sobre el endotelio vascular. El estradiol estimula el catabolismo de las LDL por aumento de la síntesis de receptor de la apoliproteinas B-E, las HDL2 se incrementan como consecuencia del aumento de la apolipoproteina A1 y disminución de la actividad de la lipasa hepática. La terapia estrógenica en la posmenopausia se ha relacionado con un incremento de HDL colesterol y una disminución de LDL-colesterol, no obstante estos efectos pueden variar en función de la dosis y la vía de administración.
Así, en la senescencia corren paralelos lo procesos de envejecimiento y los cambios en el sistema endocrino, al llegar a cierta edad cada individuo llega con una reserva hormonal y las manifestaciones de ello son variables y dependen del impacto que tiene sobre el resto del sistema.
RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFICAS:
* Basurto L, Saucedo R, Zárate A, Martínez C, Gaminio E, Reyes E, Hernández M. Effect of pulsed estrogen therapy on hemostatic markers in comparison with oral estogen régimen in postmenopausal women. Gynecologic and Obstetric Investigation 2006; 61: 61-64.
* Zarate A, Saucedo R, Basurto L, Martinez C. La enfermedad actual cardiovascular como amenaza para la mujer adulta mayor. Su relación con los estrógenos. Ginecol Obstet Mex 2007; 75:286-292.
* Hernández M, Saucedo R, Basurto L, Zárate A. La terapia con dehidroepiandrosterona mejora los síntomas en las mujeres perimenopáusicas. Ginec Obstet Mex 2005; 73: 245-49.
* Hernández M, Basurto L, Saucedo R, Vargas C, Ruiz M, Zárate A. Efecto clínico de las diferentes vías de la terapia de reemplazo hormonal. Acta Médica Grupo Angeles 2005; 3: 149-53.