Capítulo 1: Historia natural de la enfermedad
Dr. José Rodríguez Domínguez
(Continúa)
EL concepto de historia natural de la enfermedad fue introducido por SiR MACFARLANE BURNET en 1940, aplicándolo exclusivamente a las enfermedades infecciosas. En ese tiempo, como él mismo lo menciona, ya se había reconocido la posibilidad de un complejo control de las enfermedades infecciosas, pero el proceso para lograr ese control apenas estaba empezando. Hoy en día en los países desarrollados, las enfermedades infecciosas casi forman parte del pasado y ello se ha logrado gracias a la aplicación de notables avances en muchos campos, pero básicamente al conocimiento preciso de la historia natural de cada enfermedad, lo que ha optimizado los resultados de la aplicación de grandes descubrimientos como los antibióticos y los insecticidas, por ejemplo.
Posteriormente, LEAVELL y CLARK derivaron esa base conceptual de la historia natural de las enfermedades infecciosas, a cualquier tipo de enfermedad y así, dentro del esquema general, se estructuró todo un sistema de prevención a diferentes niveles, que ahora permite presentar con nítida claridad, cómo el acto médico, tiene un claro sentido de prevención en cualquier etapa de evolución en que se encuentre el paciente.
El pensamiento fundamental de que los fenómenos nunca ocurren por azar sino en base a leyes que pueden en un momento' desconocerse pero que están operando en la naturaleza, apoya el criterio ecológico, fundamental para enfocar las enfermedades, como el resultado de una interrelación entre los agentes de enfermedad, los huéspedes susceptibles y el medio ambiente total, que incluye el ambiente físico, el biológico y el social.
La enfermedad, como un fenómeno asociado a la vida y gobernado como tal por leyes biológicas, fundamentalmente, y sociológicas (sobre todo en relación con la conducta de los hombres) dejada en cada caso a su evolución natural, es decir, sin tratamiento, evolucionaría en una forma similar con variaciones conocidas y siempre correlacionadas a variaciones particulares del huésped, del agente o del medio ambiente. Este modo de evolucionar de la enfermedad, desde la etapa de salud a la muerte o la recuperación, pasando por la etapa de enfermedad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada o complicada, es lo que constituye LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD y existe para cada tipo de padecimiento sin importar que sea de origen infeccioso, neoplásico, degenerativo, metabólico, mental, etc.
VENTAJAS DE RECONOCER LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Primero. Siempre se ha dicho que el médico no debe ver enfermedades sino enfermos y esto significa que no debe tener el médico una idea esquemática rígida de las enfermedades, por el contrario, debe reconocer que cada enfermo es diferente aunque padezca la misma enfermedad; esto se hace evidente cuando se estudia al paciente tomando en cuenta el marco de referencia de la historia natural de la enfermedad y visto así, sería muy difícil, casi imposible, que concurrieran dos casos iguales pues siempre las circunstancias variarán, casi al infinito, dentro del orden biológico y social. Sólo con el enfoque de la historia natural de la enfermedad se logra ese ideal de que el médico vea al paciente en forma total como un caso único y no como una enfermedad genérica.
Segundo. Reconociendo que una enfermedad dejada a su evolución libre avanzará en una línea progresiva hasta la muerte o a la recuperación (teóricamente, nunca es posible la recuperación total, siempre quedará una limitación orgánica o mental, aunque sea mínima), resalta el hecho de que el acto médico, al tener como objetivo detener esa evolución natural y tratar de llevar al individuo al estado de normalidad lo antes posible, representa, en cualquier momento en que se actúe, PREVENCIÓN de la lesión o el daño que correspondería a la etapa inmediata; se puede afirmar que el ideal de prevención se alcanza cuando se actúa con el criterio de la historia natural de la enfermedad, aplicando en cada caso el tipo de medidas o recursos específicos para prevenir, los cuales pueden representar acciones a nivel del enfermo, de sus familiares o de la comunidad.
LA HISTORIA NATURAL DE LA SÍFILIS
La sífilis ejemplifica la historia natural de la enfermedad permitiendo evidenciar las múltiples variaciones que ocurren en forma natural, dependiendo siempre de factores asociados al agente, al huésped o al medio ambiente.
Conviene acompañar a este esquema con un análisis en el que se destaquen los hechos más trascendentes y generalizables a cualquier enfermedad. Las condiciones necesarias para que se presente un caso de la enfermedad están presentes en un grupo humano, es decir, existen el agente (trepo- nema) y los huéspedes susceptibles (el hombre) y además las situaciones que pueden ponerlos en contacto, que en este caso, debido a las características del agente, tiene que ser casi necesariamente (en condiciones naturalesj contacto directo. Como el agente no puede existir fuera del hombre por ser una parásito obligado, la conducta humana tiene un papel definitivo, basta reflexionar en estos aspectos para imaginar una lista de acciones que pueden ser útiles para modificar el riesgo de que el agente de la sífilis entre en contacto infectante con el ser humano. Esto constituye todavía la primera fase de la historia natural, llamada etapa prepato- génica o premórbida y las medidas para prevenir en este nivel se denominan medidas de prevención primaria.
En el momento en que la interacción agente- huésped conduce a un principio de ruptura del equi-librio del huésped, estableciéndose alteraciones (que inicialmente son únicamente bioquímicas, metabó- licas, con lesiones orgánicas a nivel celular o tisular, pero sin que sean evidentes clínicamente), se puede decir que se inicia el período patogénico o mórbido dentro del cual esquemáticamente se representa el panorama clínico como una línea horizontal que se puede mover hacia arriba o abajo; por debajo de ella es la fase asintomática, que puede corresponder a estado latente de la enfermedad o a curación espontánea en el caso de una enfermedad no tratada; por arriba del horizonte clínico queda'la enfermedad definida por síntomas o signos, que generalmente guardan relación con el daño asociado al avance de la enfermedad, que en casi
todos los casos se va complicando de tal manera que cuando no lleva a la cronicidad, a la latencia o a la curación, termina en la muerte; en esta representación el concepto de recaída está bien claro.
En la etapa mórbida se pueden distinguir dos períodos: uno corresponde a la enfermedad temprana, en el cual las lesiones, o sea el daño ocasionado por la enfermedad, es de escasa significación o reversible, de tal manera que el huésped no sufre limitación en sus funciones y en el caso de curación tendrá una restitución ad integrum, a su vida normal; un segundo período es aquel cuando las lesiones han avanzado a una situación en la cual la recuperación de las funciones no podrá ser total y se requerirá de medidas especiales para que el individuo se adapte a su nueva ecuación personal o supla por algún mecanismo nuevo la deficiencia originada por la enfermedad.
Teóricamente, una vez que la etapa mórbida se establece, el huésped nunca podrá recuperar su integridad y siempre quedará una alteración de la función en algún sistema del organismo que puede ser útil o perjudicial, sin embargo, desde el punto de vista práctico es sólo en etapas muy avanzadas de la enfermedad cuando la incapacidad o invalidez resultante demandará de medidas de rehabilitación encaminadas a suplir las deficiencias; hasta ahora se ha aceptado en denominar a las medidas de atención médica correspondiente al período temprano de la enfermedad como prevención secundaria, porque, si bien no previenen la enfermedad, la cual ya está presente, sí previenen el aumento de la lesión y la aparición de limitaciones funcionales invalidantes. Las medidas que se pueden ejercer para la atención médica en el segundo período de la etapa mórbida se denominan prevención terciaria debido a que tu previenen la enfermedad ni limitan el daño pero sí ayudan a rehabilitar al individuo.
La historia natural de la sífilis permite presentar una evolución natural con muchas alternativas y ofrece posibilidades de especular alrededor de los factores múltiples del huésped o del agente que llevan a uno u otro resultado final tomando diferente camino; por ello se utiliza este esquema ya clásico, que además tiene el apoyo de uno de los estudios epidemiológicos retrospectivos más completos que jamás hayan existido, en condiciones tan favorables que difícilmente se volverán a repetir para otra enfermedad.
Aun cuando parezca innecesario, conviene insistir en el hecho de que la historia natural de una enfermedad, tiene que considerarse imaginándola sin tratamiento, o lo que es lo mismo dejada a su evolución natural. No está fuera de lugar recordar que en este momento un gran número de enfermedades pueden ser estudiadas bajo este principio, puesto que no existe tratamiento etiológico de ellas.
El estimulo llega al huésped como resultado de la acción reciproca entre los distintos factores del agente, huésped y ambiente
