Capítulo 16.9: Dolor Abdominal

(Continúa)
Luis Martín Abreu 
TIPOS DE DOLOR 

a) DOLOR VISCERAL 
Para entender estos fenómenos deben correlacionarse la fisiopatología con la clínica. Por ejemplo, la penetración de un cálculo en el cístico provoca que la vesícula se distienda y origine una molestia dolorosa y vaga en la línea media del epigastrio (transmisión a través de fibras viscerales por troncos simpáticos). En ocasiones este dolor es tan poco significativo que pasa inadvertido para el paciente. Con la gradual distensión vesicular se altera su vascularización y se inflama el órgano; esto trae aparejado un descenso en el umbral del dolor y provoca que se produzcan mayor número de impulsos dolorosos que, por el mecanismo del dolor referido, actúen sobre las fibras provenientes del nervio frénico; en este momento el paciente acusa dolor intenso localizado al borde costal derecho, la escápula y el hombro. Si la inflamación y la distensión persisten, la vesícula puede alcanzar al peritoneo parietal e inflamarlo. Consecuentemente se desencadena el reflejo peritoneo-cutáneo, lo que ocasiona dolor en la zona respectiva, acompañado por hiperestasia, hiperbaralgesia y resistencia muscular. 

Los órganos abdominales pueden producir dolor de tres modos: 

Dolor visceral verdadero. 
Dolor referido. 
Dolor provocado a través de reflejo peritoneo cutáneo.

Dolor visceral verdadero. Este dolor se origina en las terminaciones nerviosas sensitivas de las vísceras y es debido a distensión o contracción intensa de las mismas; la inflamación es un factor coadyuvante plenamente identificado. 

La insuficiencia vascular en las vísceras abdominales puede originar un cuadro de angor abdominal. El dolor se presenta en el posprandio precoz (20-30 minutos) y con duración de una a dos horas, ya que es el tiempo en que las vísceras requieren de mayor aporte sanguíneo. Suele ser de tipo cólico, difuso  con alteraciones en el tránsito. 

En general, se considera que es necesario para la producción de estimulo doloroso a este nivel, que exista previamente daño de tipo inflamatorio de la víscera. Así, por ejemplo, la aplicación de presión sobre la mucosa gástrica no es capaz de provocar dolor, no obstante que sea intenso el estímulo, si no existe anteriormente hiperemia y edema.

El dolor visceral se manifiesta como una sensación difusa, profunda, urente y de localización vaga alrededor de la línea media del abdomen; los pacientes la señalan en la región periumbilical o epigástrica, indistintamente si el estímulo proviene del ciego o del estómago. 

Dolor referido. En el momento en que el impulso sensitivo visceral llega a la segunda neurona por el asta posterior de la médula, puede establecer conexión con las fibras somáticas que se encuentran a ese nivel, y ocasionar que al llegar la información a la corteza cerebral se interprete como proveniente de las zonas cutáneas, correspondientes; es decir, se percibe en áreas remotas que corresponden a la segmentación neural. En este momento el paciente localiza bien el dolor y lo describe como una sensación viva y aguda; en las áreas así localizadas se puede producir hiperestesia, hiperbaralgesia y defensa muscular; esta última se ocasiona por las conexiones a nivel medular con fibras efectoras que inervan los músculos; la contractura muscular resultante es, a su vez, fuente de nuevo dolor de tipo somático. 

El dolor referido puede acompañarse de fenómenos viscerales como la náusea y la sensación de plenitud. 

Reflejo peritoneo-cutáneo. Dado que el peritoneo parietal y los mesos tienen inervación somática pura, su estimulación genera que el dolor se irradie segmentariamente y provoque como respuesta, espasmo de los músculos contiguos a la región afectada. En la génesis del dolor visceral, dependiendo de la magnitud del proceso pueden intervenir uno, dos o los tres mecanismos señalados. 

b) DOLOR PARIETAL O SOMÁTICO 
La afección de los nervios raquídeos consecutiva a desviaciones de la columna vertebral, espondilitis o artritis, lo producen; pero desde luego, el estimulo doloroso puede partir de la neurona que inerva la propia pared, como en los casos de ejercicios abdominales excesivos o traumatismos, en éstos, el dolor no tiene relación con las comidas ni la defecación y sí con los movimientos; suele ser de tipo lancinante, ardoroso o sordo. 

c) DOLOR DE CAUSAS EXTRABDOMINALES 
Un número importante de padecimientos, como la insuficiencia suprarrenal, las serositis, las enfermedades de la colágena, el infarto del miocardio o la neumonía, son capaces de producir dolor abdominal, cuya fisiopatología es muchas veces oscura, pero que en otras ocasiones se explicaría a través de mecanismos de dolor referido. 
Así. se tienen casos de oclusión coronaria en los que el paciente refiere como molestia principal dolor intenso en epigastrio, producido por las conexiones que la inervación del corazón puede tener con estructuras bajas. Algo semejante puede decirse del cuadro clínico de las neumonías, especialmente las basales, que a través de irritación de la pleura diafragmática pueden provocar dolores abdominales, localizados generalmente en el hipocondrio del lado afectado.

Es conocido que en ocasiones enfermedades como el saturnismo o la insuficiencia suprarrenal son diagnosticadas por el médico en base al dolor abdominal mal sistematizado y cuya explicación f1siopatológica aún se desconoce. La porfiria, la neuropatía diabética, la sífilis avanzada y el herpes zóster son causas de dolor abdominal sin que existan alteraciones de los órganos internos. 

d) DOLOR ABDOMINAL ATÍPICO 
Con mucha frecuencia el clínico se encuentra frente a pacientes en los cuales no le es fácil integrar una sospecha diagnóstica a causa de la forma atípica con que se presenta el síntoma. Esto coincide muchas veces en aquellos pacientes que se han dado en llamar "hipocondríacos". En realidad debe considerarse el criterio de que en estos casos el dolor corresponde a "equivalentes" físicos como manifestación de estados de angustia o depresión. 

En general, el dolor no tiene ninguna característica clara y se acompaña de otros síntomas digestivos como anorexia, náusea o hiperquinesia intestinal, así como de datos que corresponden a diversos sistemas orgánicos como disnea, palpitaciones, sudoración, cefalea o dolor musculosquelético sin sistematización que, por supuesto, además coinciden casi siempre con alteraciones emocionales o psiquiátricas que el médico observador puede descubrir fácilmente. Cuanto más vagos, indefinidos, numerosos y variables sean los síntomas que el enfermo refiere, mayores serán las probabilidades de que se trate de un componente "neurótico". 

El problema al que nos enfrentamos en estos casos no es simple. ¿Debe el médico agotar todos los estudios de laboratorio y gabinete para aclarar la situación o debe confiar en su juicio clínico para decidir hasta dónde participa el terreno psiquiátrico? 

A veces esta decisión no es fácil aun para el clínico más experimentado, porque siempre existe la posibilidad de que coincida un padecimiento orgánico en un paciente psiquiátrico y también, lo que es muy frecuente, de que el propio padecimiento orgánico deteriore el equilibrio emocional, ya sea por el temor a la enfermedad o como resultado del sufrimiento que ha producido.

En general, si razonablemente puede descartarse la organicidad mediante el estudio clínico convencional y existe excelente respuesta a la administración de placebos, tanto en los síntomas digestivos como los de otros sistemas, será probable que en realidad de ello se trate. Sin embargo, debemos recordar que existen diversas enfermedades orgánicas en las que el dolor no tiene una sistematización muy clara, como pasa con la insuficiencia arterial mesentérica, el cáncer del páncreas o diversos padecimientos que, como la hernia hiatal, presentan con frecuencia un cortejo sintomático poco ortodoxo.

Por otra parte, se debe hacer notar que el médico que logra buena comunicación con su paciente consigue mejoría del dolor aun sin medicación, es decir, con el simple acto de su presencia, no sólo en el paciente "hipocondríaco" sino también en el que sufre un padecimiento orgánico. 

Investigar la determinación psicológica de los síntomas exige la capacidad del clínico para interpretar el "lenguaje simbólico" de los órganos. La valoración de la personalidad del enfermo es parte del cometido del internista; la ayuda del psiquiatra no debe ser requerida para esta labor. 

Una consideración que debe tenerse siempre presente es que el dolor abdominal en los pacientes ancianos tiene con frecuencia variantes muy amplias sobre la sintomatología que consideramos "típica"; en ciertos casos de abdomen agudo la intensidad del dolor puede ser pobre y no existir signos tan importantes como la rigidez abdominal, característica de los cuadros peritoníticos, como por ejemplo la apendicitis; con frecuencia el dolor de comienzo es tan difuso y leve que el paciente duda de si en realidad lo tiene o no, y más avanzado el cuadro sólo refiere molestia vaga en la fosa ilíaca derecha. 

El dolor abdominal atípico puede presentarse como un problema agudo, de corta duración e intrascendente que se resuelve sin dejar huella o transformarse después en un grave problema resultante del error clínico de no darle la importancia inicial debida. El dolor persistente, aunque varíen los parámetros esperados respecto a intensidad, distribución y carácter propio, debe ser valorado en forma adecuada y considerar que puede ser modificado importantemente por circunstancias emotivas que dependen de la personalidad del paciente. 

Si el médico tiene presente estas eventualidades podrá evitar significativamente caer en cualquiera de los dos extremos: tratar equivocadamente un proceso que no existe o, lo que es peor, perder la oportunidad del tratamiento a causa de un retraso para el diagnóstico.

SEMIOLOGÍA 

Los parámetros que obligadamente deben ser investigados en el dolor son sitio, intensidad, carácter propio, irradiaciones, fenómenos que le preceden, acompañan o siguen, causas que lo aumentan, disminuyen o calman, ritmo y periodicidad. Aquí, convendrá recalcar algunas peculiaridades. 

Respecto al sitio, debe tenerse presente que el dolor visceral puro se localiza en la línea media del epimesogastrio, pero en cuanto se ponen en juego los mecanismos del dolor referido y del reflejo peritoneo-cutáneo, la localización es en la región correspondiente a la proyección de la víscera afectada sobre la pared del abdomen y que el epigastrio participa como zona de referencia frecuente de dolor originado en muy distintos órganos: estómago, duodeno, apéndice, vías biliares, hígado, páncreas, colon, íleon, anexos genitales y en ocasiones de órganos extraabdominales (infartos del miocardio, neumonías, esófago). Respecto al tipo o carácter propio, debe tomarse en cuenta que puede variar según la sensibilidad del sujeto y el tipo anatómico de lesión, abundando además términos de diferente interpretación según cada paciente. El tipo ardoroso o de quemadura tiene con frecuencia relación con estados inflamatorios de la mucosa sobre la que actúan elementos irritantes y también a trastornos neuromotores de la víscera. La sensación de pesadez, hinchazón o tensión indica un origen muscular por distensión y nos habla de atonía, distensión pasiva y dilatación. El carácter de calambre es dado por contracción muscular exagerada, es decir espasmo, que se refiere como de tipo "cólico" o pungitivo. El dolor terebrante o transfictivo señala la participación de la serosa por perivisceritis como sucede en la "penetración" de la úlcera péptica a otro órgano. El dolor pesante, tensivo, más o menos característico de víscera maciza como el hígado, se relaciona con la distensión de la cápsula de Glisson. Este dolor se encuentra aún sin crecimiento del órgano y es debido a la irritación de las fibras nerviosas que acompañan a los vasos distribuyéndose por toda la glándula, lo que explica el dolor causado por localizaciones inflamatorias internas que no traducen crecimiento del órgano. El dolor hepático de ejercicio "dolor de caballo" es causado por distensión de la cúpula de Glisson a causa de congestión del hígado durante el esfuerzo de la actividad física y es frecuente en la pubertad; cede espontáneamente con el reposo. Se conoce que a los animales perseguidos como la liebre y la zorra, se les produce una gran congestión hepática al grado que el hígado llega a estallar. 

Los pacientes aquejados de dolor que se origina en el páncreas, lo relatan de tipo transfictivo, terebrante, con sensación de puñalada/que los atraviesa hasta la región lumbar ("puñalada pancreática", "drama pancreático" de las pancreatitis agudas, que se presenta en un individuo en plena salud). Este tipo de dolor se explica a través de la tracción del meso del páncreas que se encuentra implantado a nivel lumbar. El cuadro de dolor pancreático puede ser agudo como arriba se menciona, que aparece en forma súbita, muy intenso, continuo y rebelde, generalmente después de una comida abundante. En la pancreatitis crónica tiene una relación posprandial menos marcada y suele ser también menos intenso; frecuentemente irradia en hemicinturón a la izquierda y a veces hasta la escápula. 

En la intensidad del dolor influyen mecanismos extraños a la naturaleza misma del estímulo, como son los factores psíquicos, pero en general el dolor será tanto más intenso cuanto mayor sea el daño visceral; sin embargo, el clínico, estará siempre prevenido ante la posibilidad de que el umbral doloroso de un determinado paciente pueda ser alto o que se trate de alguien con un componente "neurótico" de hipersensibilidad al dolor. Un simple cuadro de gastroenteritis o colitis aguda puede producir dolor cólico tan intenso que se acompañe de fenómenos circulatorios y psíquicos que lleven al paciente al colapso. En etos casos es muy difícil descartar a primera vista, la posibilidad de un cuadro de "abdomen agudo" quirúrgico.

La referencia parietal del dolor visceral y sus posibles irradiaciones se resumen en el cuadro 22.7; irradiaciones que tienen su base en el mecanismo del dolor referido, dependiendo de las conexiones que hagan las fibras viscerales con las somáticas.  

 
Cuadro 19.14 ÓRGANO SITIO DE DOLOR IRRADIACIONES POSIBLES   

Respecto al ritmo, es decir, la relación horaria y cotidiana del dolor con la ingestión de alimento, en la úlcera péptica está estrechamente relacionado con las secreciones gástricas y así se encuentra que el dolor disminuye en cuanto el alimento las neutraliza o diluye. El característico dolor "despertador" o "de madrugada", que obliga al paciente a levantarse de la cama para ingerir alimento, representa el aumento de secreciones nocturnas del estómago. El vómito provocado de algunos pacientes gástricos simboliza la necesidad de eliminar la acción lesiva de las secreciones sobre la lesión existente. ASÍ, el ritmo de dolor gastroduodenal tiene tiempos más o menos definidos. El dolor en ayuno que cede con el vómito se relaciona con hipersecresión gástrica. El dolor posprandial inmediato puede ser originado por la úlcera gástrica (yuxtacardíaca).El hambre dolorosa, es decir, dolor posprandial tardío es típico de la úlcera gastroduodenal. Debe recordarse que el dolor posprandial puede ser dado por afecciones del plexo solar (por compresión, por dilatación gástrica del posprandio). 

En padecimientos de otros órganos, el dolor también se provoca con relación a la ingesta de alimentos (ritmo posprandial) y es desencadenado por el reflejo gastrocólico en el caso de padecimientos del colon y por el efecto colecistoquinético de algunas comidas, en el caso de enfermedades de las vías biliares. 

Dolor prandial. Se refiere a su presentación durante la ingesta, se puede observar en ciertos casos de úlcera gástrica (generalmente en la de la pequeña curvatura). Las gastritis agudas y la esofagitis péptica pueden responder también con dolor a la ingestión de alimentos. Algunas veces, el componente más notable del síndrome posgastrectomía y del síndrome poscolecistectomía es el dolor. Durante los estados inflamatorios de diversas vísceras (apéndice, vesícula, ovario) el paciente puede presentar dolor a la ingestión de alimentos que le obligan al vómito.

La periodicidad del dolor se refiere a su evolución anual. En cuanto a su relación con el ritmo, se pueden señalar de una manera muy general tres grupos de padecimientos: 

1. Los que tienen dolor con ritmo y periodicidad: úlcera péptica. 
2. Los que tienen dolor con ritmo y sin periodicidad: gastritis, colecistitis, colitis, parasitosis intestinal. 
3. Los que tienen dolor sin ritmo ni periodicidad: cáncer del hígado, páncreas y bazo, penetración de úlcera péptica a órganos vecinos, dolor de origen extradigestivo.

En relación con la intensidad, tipo y duración del cuadro doloroso, es importante recordar aquí ciertos conceptos que el clínico debe tener siempre presentes: dolor agudo abdominal que se prolonga y que evoluciona a más, debe poner en guardia respecto a la posibilidad de una emergencia quirúrgica. El dolor epigástrico con esas características y que tiende a generalizarse, puede ser advertencia de procesos graves que requieren inmediata atención, como sucede con la úlcera perforada, trombosis mesentérica, pancreatitis, perforación apendicular o de vesícula biliar. 

El cólico biliar, las más de las veces se presenta bruscamente, localizado al hipocondrio derecho y con irradiaciones al epigastrio, hemitórax, posterior, escápula y hombro derecho; se acompaña de vómito que no lo calma y cede más o menos bruscamente; puede desarrollar o no ictericia después del episodio, dependiendo del sitio donde se enclava el cálculo. Aquí el signo de Murphy es positivo y cuando el dolor se acompaña de ictericia y fiebre (triada de Charcot) debe sospecharse infección agregada (colangitis). 

El dolor agudo en el hipocondrio derecho también puede ser producido por abscesos amibianos del hígado (los fenómenos asociados: fiebre, inmovilidad diafragmática, síndrome disentérico, etc., darán la pauta). El dolor en hipocondrio derecho, con hepatomegalia y ascitis, caracteriza el cuadro de trombosis en la vena hepática (síndrome de Budd Chiari). 

El dolor agudo en el hipocondrio izquierdo, puede corresponder a una pleuresía diafragmática, infarto del miocardio y, si se encuentra crecimiento brusco del bazo, es dato muy sugestivo de trombosis de la vena esplénica. El dolor en el hombro izquierdo que acompaña al absceso subdiafragmático y a la ruptura esplénica (signo de Kehr) se produce por la irritación del diafragma (nervio frémico). El infarto y la ruptura diafragmática producen dolor muy intenso, colapsante, irradiado al dorso y al epigastrio. 

El cólico ureteral, producto de la obstrucción del conducto, generalmente por cálculos, tiene localización lumbar e irradiaciones más o menos características al ombligo y región inguinal, al testículo o labios mayores y al a cara interna del muslo. (recordar la exploración de los puntos pielouretrales: el superior o paraumbilical al borde externo del músculo recto anterior; el uretral medio al borde externo del recto en su cruce con la línea interespinasa y el uretral inferior que se explora por tacto rectal o vaginal para palpar la región de desembocadura del uréter). Es muy intenso y pocas veces se acompaña de vómito. Provoca en el paciente la necesidad de cambios continuos de posición a la inversa de los padecimientos inflamatorios peritoneales que conducen a la inmovilidad. En general cede bruscamente, y no es raro que se acompañe de hematuria. Con frecuencia existe el antecedente inmediato de esfuerzos físicos violentos y de deshidratación por ejercicio o uso de diuréticos. El riñón es poco sensible; para que un proceso renal produzca dolor requiere isquemia con aumento de volumen o que afecte tejidos circundantes. El dolor renal lo refiere el paciente en la región lumbar, el flanco y el hipocondrio, sordo y continuo, que se agrava con los movimientos y es muy sensible a la puño percusión en la zona lumbar. 

El dolor vesical se localiza en el hipogastrio y en la pelvis profunda y se refleja al glande en el hombre y al meato urinario en la mujer; se origina por la distensión de la vejiga y por ello tiene relación con la micción. 

El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha plantea varias posibilidades diagnósticas: apendicitis, anexitis, tumor ovárico torcido y embarazo extrauterino roto, principalmente. Irradia con frecuencia al epigastrio. El dolor agudo generalizado a todo el abdomen, con mayor frecuencia secundario a una localización inicial, impone al médico el pensamiento quirúrgico urgente; en general debe sospecharse peritonitis. A pesar de que el paciente no parezca estar en una condición crítica, la rigidez de la pared abdominal, la distensión marcada y la ausencia de ruidos intestinales indican gravedad. El signo de "rebote" (signo de Von Blumberg) positivo responde al peritoneo inflamado, así como el signo del psoas. 

El dolor agudo de tipo espasmódico (cólico) intenso, persistente, que representa peristaltismo de lucha y que en el curso de varias horas desaparece "por agotamiento", dando íleo paralítico, es dato característico de obstrucción intestinal y requiere de la pronta participación del cirujano. En los cuadros de peritonitis y de obstrucción intestinal, cada hora perdida es una oportunidad menos para la vida del paciente (ver: ABDOMEN AGUDO). 

Cuando el dolor es originado por irritación de la mucosa, en el colon derecho tiene un carácter más sordo y constante y disminuye poco con la defecación, pero si la alteración se encuentra en el hemicolon izquierdo, tiende a disminuir con mayor notoriedad en relación a la evacuación de las heces. Si es por distensión, también disminuye con la evacuación de los gases. 

La inflamación de la mucosa de la porción inferior del ámpula rectal produce tenesmo y dolor sordo localizado al ano y fondo pélvico, que aumenta con la defecación y se alivia poco después. Cuando el compromiso está por debajo de la línea pectínea, es decir, en el conducto anal, el dolor es más localizado, intenso y de carácter urgente. La proctología fugaz es un dolor intenso, súbito, generalmente nocturno, angustioso y de poca duración que no tiene una clara etiología.

Los padecimientos del aparato genital femenino presentan con frecuencia dolor periódico relacionado con el ciclo menstrual y ovárico. El dolor que acompaña al síndrome premenstrual se reconoce fácilmente. La ovulación puede acompañarse de dolor localizado en el hipogastrio, alrededor del día 14 del ciclo; se acompaña de turgencia mamaria y a veces de náusea y vómito. Este cuadro se ha denominado "fenómeno de Mittelschmerz". 

El dolor abdominal (agudo, intenso, urgente, continuo) que se acompaña de datos locales y generales que le imprimen un sello de gravedad: el paciente inmóvil, el pulso blando y rápido, con náusea o vómito; la facies pálida, afilada y angustiosa, el abdomen duro (vientre en madera), con hiperestesia e hiperbaralgesia o signo del "rebote" positivo o el peristaltismo de lucha, deben imponer el criterio de alerta al clínico para hacer más urgente y cuidadoso, el intento diagnóstico, que permita recurrir oportunamente a la intervención quirúrgica salvadora. Esperar más tiempo de lo justo es una imprudencia que amenaza la vida del paciente: cada hora que se retrasa se disminuyen las posibilidades de curación, los riesgos por una laparotomía innecesaria son infinitamente menores que dejar de hacerla en un caso en que fuese indispensable. 

Lo esencial para el clínico es hacer el diagnóstico general de abdomen agudo y definir alguno de sus grandes grupos: peritonitis y obstrucción intestinal para determinar su urgencia quirúrgica. Llegar al diagnóstico etiológico, aún cuando es importante, no debe ser nunca un motivo de pérdida de tiempo a expensas de la seguridad del enfermo.

FIGURA 19.15 Peritonitis aguda. a) La paciente se observa grave, ansiosa, con facies de dolor, aleteo nasal y palidez. b) La paciente puede presentar aspecto de bienestar que contrasta con la gravedad de los signos abdominales. Esta excepción notable corresponde a casos de peritonitis por salpingitis gonorreica. c) En pacientes moribundos aparece facies hipocrática: nariz amada, ojos y sienes hundidos, orejas frías y retraídas, color lívido o plomizo.

 

MANEJO CLÍNICO DEL DOLOR 

El dolor es un síntoma fundamental en el estudio de diversas entidades patológicas del aparato digestivo; es un timbre de alarma del organismo. Tiene pues, una función protectora que se encadena con otros mecanismos de defensa contra la agresión determinada. En base a este concepto, el clínico debe considerar que en las afecciones del aparato digestivo, el dolor es un síntoma de valor incalculable en tanto no esté distorsionado por la acción de drogas específicas. 

Es un error gravísimo utilizar drogas para atacar el dolor sin antes haber analizado el síntoma hasta sus últimas consecuencias en beneficio del diagnóstico precoz. El uso de drogas sin cumplir este precepto, condiciona la posibilidad de obscurecimiento del cuadro clínico con el consecutivo retraso para la aplicación de métodos de diagnóstico o medidas terapéuticas oportunas: no podrá valorarse adecuadamente, por ejemplo, la realidad de un cuadro de apendicitis si el paciente está bajo el efecto de analgésicos, o será muy difícil dictaminar adecuadamente sobre determinado estudio radiológico si al sujeto se le han administrado antiespasmódicos. 

Indudablemente, el acto médico implica, entre otras cosas, la reducción del sufrimiento del enfermo, pero ello debe ser siempre sin menoscabo de las posibilidades de solución real del problema. No se justifica el riesgo de la vida de un ser humano sólo por razón del intento de disminuir su dolencia. El clínico inteligente hará uso razonable de las drogas; las utilizará, inclusive frecuentemente, con un sentido diagnóstico. El médico ignorante o desesperado por aliviar sólo el síntoma cometerá errores que pueden traducir consecuencias fatales.