La función renal y el examen general de orina

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL

Los riñones realizan múltiples funciones, por lo que es importante realizar pruebas de laboratorio que nos permitan evaluar rápida y fácilmente su funcionamiento

Entre las diversas funciones de los riñones se encuentran: 
Regulación del volumen corporal 
Composición del líquido extracelular y equilibrio ácido-básico 
Eliminación de productos de desecho 
Síntesis de hormonas 
Equilibrio hidroelectrolítico 
Formación de orina

Para su estudio, se dispone de las pruebas de funcionamiento renal:
Examen fisicoquímico de orina
Examen del sedimento urinario
Creatinina y urea séricas 
Depuración de creatinina 
Proteinuria 
Electrolitos urinarios

Una evaluación satisfactoria de la función renal se obtiene, entre otros procedimientos, con la medición de la creatinina sérica y con un cuidadoso examen general de orina.

Los valores de creatinina, de urea y de la tasa de filtración glomerular, no sólo pueden reflejar una alteración, sino también la ausencia de enfermedad. Cuando existe daño renal, éste casi siempre se refleja en un incremento tanto de la urea como de la creatinina, aunque esta última parece ser el mejor indicador.

Padecimientos que incrementan los valores de creatinina:     

• Insuficiencia renal aguda 
• Deshidratación
• Acromegalia 
• Nefritis crónica
• Enfermedades musculares
        o Obstrucción postrenal

Padecimientos que incrementan los valores de urea:

• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Insuficiencia renal aguda 
• Infarto agudo del miocardio
• Estrés 
• Ingesta abundante de proteínas 
• Sangrado de tubo digestivo

EXAMEN DE ORINA

El examen de orina es imprescindible, ya que con frecuencia un padecimiento renal es detectado inicialmente por el uroanálisis. En el adulto normal cerca de 1200 mL de sangre circulan por los riñones cada minuto, lo que corresponde a casi 25 % del gasto cardiaco. El glomérulo recibe este flujo sanguíneo a través de las arteriolas aferentes y una vez obtenido el ultra filtrado éste pasa al espacio de Bowman y de allí hacia los túbulos renales donde se lleva acabo la reabsorción, que se caracteriza por ser altamente selectiva, pues sustancias como la glucosa y los aminoácidos son reabsorbidos casi totalmente y sólo se elimina un pequeño porcentaje del ultrafiltrado. La diuresis es un mecanismo por medio del cual se eliminan las substancias nocivas, tanto de producción interna como externa.

Para el análisis de la orina se prefiere la primera orina matutina, pues se considera que es representativa para efectuar este estudio. Sin embargo, es requisito colectar orina de 24 horas para las determinaciones cuantitativas de ciertos componentes urinarios.

Color
El color y el aspecto, junto con el olor, son los caracteres que inicialmente se perciben al iniciar un examen de orina. La orina normal tiene un color que varía desde el amarillo pálido al ámbar, con variaciones en su intensidad según el estado de hidratación del sujeto. El color está determinado por los pigmento s que contiene, principalmente por los pigmentos biliares y el urobilinógeno. En la insuficiencia renal la orina presenta un color amarillo pálido, independientemente del volumen. Las principales alteraciones se deben a la presencia de sangre y de hemoglobina libre, las que le confieren un color rojizo. Los pigmentos y sales biliares, le imprimen un color amarillo-café, según la intensidad, el cual se observa principalmente en las enfermedades hepáticas. En la porfiria, la orina puede adquirir un color café-rojizo. Numerosos medicamentos y ciertos alimentos pueden alterar el color de la orina.

Tabla 1-3. Cambios en el color de la orina.

Olor

La alteración del olor característico está determinada por la contaminación de la orina con gérmenes del género Proteus, que hidrolizan la urea, dando lugar a la formación de amoniaco, que le imprime un olor desagradable, así como por otras causas como son:

•    Olor amoniacal: Infección urinaria
•    Olor a calabaza cocida: Tirosinemia tipo 1
•    Olor rancio: Fenilcetonuria 
•    Olor a jarabe de arce: Enfermedad de jarabe de arce 
•    Olor a pies sudados: Aciduria glutárica tipo 1 
•    Olor a pescado: Trimetilaminuria
•    Olor a manzanas: Cetosis

Volumen Urinario

El volumen urinario en condiciones normales sólo se ve influido por la ingesta de agua. El adulto puede orinar entre 600 a 2000 ml por día. Los niños pueden excretar 3 o 4 veces más orina por kilogramo de peso. El volumen mínimo requerido para que el riñón excrete los productos normales del metabolismo es de 500 ml. En estas condiciones la orina adquiere la osmolaridad máxima que el riñón es capaz de producir. Existen varias patologías que pueden alterar este volumen excretado, como es el caso de la diabetes insípida, en donde la cantidad perdida puede llegar hasta 15 litros por día. La diuresis osmótica es otro ejemplo de pérdida excesiva de orina. En situaciones opuestas, con disminución en la producción urinaria, los valores pueden estar cercanos a 500 ml en 24 horas, lo que puede deberse a la disminución del volumen plasmático efectivo, deprivación hídrica, insuficiencia renal aguda u obstrucción del sistema urinario, entre otras causas.

Densidad Urinaria

Normalmente experimenta amplias variaciones comprendidas entre 1015 y 1030, siempre en relación inversa al volumen y está determinada por la relación entre el agua y los solutos. Aumenta en estados de deshidratación, dietas ricas en proteínas, diabetes mellitus y en la utilización de medios de contraste yodados. La densidad urinaria se encuentra disminuida en ingesta excesiva de agua, diabetes insípida y dietas pobres en proteínas. Algunos electrolitos como el sodio, el cloro, la urea, los sulfatos y los fosfatos, contribuyen de manera importante a la densidad urinaria.

Acidez Iónica (Ph)

Tanto los riñones como los pulmones trabajan de manera coordinada para mantener un equilibrio ácido-básico en todos los líquidos corporales y esto se lleva acabo a través de la pérdida de dióxido de carbono por los pulmones y la generación de iones de amonio y de bicarbonato en los riñones. Es importante su determinación en muestras de orina recién emitidas, ya que la contaminación o el desarrollo
bacteriano pueden alcalinizarlas. Habitualmente el pH es ácido entre 4.8 y 6.0, pudiendo ser más alcalino cuando se ingieren radicales básicos. En la uremia el riñón es incapaz de compensarlo, permitiendo la fuga de iones básicos, principalmente de sodio.

Algunas causas que puedan alterar el pH:

Disminución del pH: Acidosis metabólica, dietas ricas en proteínas, cetoacidosis, diabética y alcalosis hipocalémica.

Aumento del pH: Ingesta de bicarbonato, ingesta de acetozolamida, neomicina, kanamicina y dietas ricas en cítricos.

Proteinuria

Normalmente no deben ser excretados más de 150 mg de proteína en 24 horas. La presencia de proteínas en la orina se debe a un aumento de la permeabilidad glomerular, y a una alteración de la reabsorción tubular, o a una combinación de ambos. Para la determinación cualitativa es suficiente una muestra recogida al azar, aunque es recomendable emplear la primera muestra matutina, pues la ingestión de líquidos puede modificar estos valores. Aproximadamente una tercera parte de la proteína excretada es albúmina y el resto corresponde a otras proteínas, como las globulinas alfa, beta y gama, enzimas y proteínas de las células epiteliales. En casos muy precisos, la electroforesis e inmunoelectroforesis de las proteínas urinarias son útiles para identificar los patrones de excreción, como los que se encuentran en las gamopatías monoclonales. El análisis de estas proteínas aporta no sólo información sobre el diagnóstico sino también sobre el pronóstico, pues en proteinurias no selectivas, con proteínas de bajo peso molecular, las alteraciones histológicas son discretas y el pronóstico favorable. Las proteinurias selectivas, contrariamente, denotan mayor daño glomerular y tienen un pronóstico desfavorable. Existe un importante número de patologías que determinan proteinuria. De acuerdo con la cantidad de orina excretada, la proteinuria puede clasificarse en:

• Grave: mayor de 4 gr/día 
• Moderada: entre 1 y 4 gr/día 
• Leve: menos de 1 gr/día

Entidades clínicas que presentan proteinuria:

• Glomerulonefritis
• Hipertensión maligna
• Enfermedad poliquística renal 
• Lupus eritematoso generalizado 
• Síndrome nefrótico 
• Intoxicación con mercurio, fenol u opiáceos 
• Obstrucción crónica del sistema urinario
• Trombosis de la vena renal 
• Fiebre 
• Diabetes mellitus

La proteína de Bence-Jones está integrada por cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Su identificación es útil en el diagnóstico de las gamopatías monoclonales (mielomas, macroglobulinemias, amiloidosis, linfoma, leucemia y sarcoma. La microglobulina Beta2 es un péptido asociado a las membranas celulares; tiene relación estructural con las inmunoglobulinas. Se encuentra elevada en procesos inflamatorios y en la leucemia linfática crónica activa y es útil para diferenciar una patología tubular de una glomerular. En esta última aparece disminuida en el suero y está aumentada en la orina en el caso de daño tubular.

Glucosuria

La presencia de cantidades detectables de glucosa aparece cuando los valores de la glucosa en sangre superan la capacidad de reabsorción tubular. Esto se suele presentar cuando las cifras de glucosa sérica se encuentran por arriba de 180 mg/dl. La presencia de glucosuria sin hiperglicemia se asocia con una disfunción renal, en donde la capacidad de absorción está disminuida. Esto se observa en diabetes mellitus, acromegalia, síndrome de Cushing, tumores pancreáticos y feocromocitoma.

Cetonas

Cuando existe algún defecto en la utilización de los carbohidratos de la dieta, el organismo suele recurrir al metabolismo de los ácidos grasos. Los cuerpos cetónicos derivados de este metabolismo son la acetona, el ácido acético y el hidroxibutirato. La presencia de cetonas se asocia con diabetes mellitus descontrolada. Sin embargo, no sólo en esta patológica se pueden encontrar, pues también se observan en los estados febriles y tóxicos acompañados de vómito y diarrea, así como en el ayuno prolongado.

Miogloblnuria

Indica la presencia de mioglobina en orina, proteína que es liberada de las células musculares en situaciones patológicas, como en las distrofias, en los traumatismo s y en la hipertermia maligna. Su presencia otorga un color rojizo a la orina.

Hemosiderinuria

La hemoglobina libre es filtrada libremente a nivel renal y puede ser reabsorbida posteriormente por las células tubulares, donde es catabolizada a hemosiderina y ferritina. En casos de hemólisis aguda suele presentarse hemoglobinuria y secundariamente hemosiderinuria. También se presenta en la siderosis renal y en la hemocromatosis

* Fundamentos de Interpretación Clínica de los Exámenes de Laboratorio. Ed. Panamericana, México